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沈阳市大学生居民医疗保险参保就医指南

沈阳市大学生居民医疗保险参保就医指南

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)、辽宁省劳动和社会保障厅等五部门联合下发的《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》(辽劳社发〔2008〕126号)、《关于大学生参加沈阳市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》(沈劳社发〔2009〕38号)、《关于调整城镇居民基本医疗保险政策的通知》(沈劳社发〔2009〕44号)和《关于完善城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(沈人社发〔2010〕124号)(以下简称《通知》)精神,沈阳市从2009年9月起将驻沈各高等院校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。这项工作充分体现了党和政府对大学生医疗保障的高度重视,对保障大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。

一、沈阳市大学生参加居民医疗保险的优势

优势一:缴费标准低。普通学生每人每年缴费40元;优势二:政府给补助。补助标准每人不低于200元,特困群体有较高补助;优势三:实行市级统筹。基金抗风险能力强;优势四:门诊及大病有保障。重点解决大学生住院和门诊规定病种的医疗费用支出;优势五:看病较方便。城镇居民医疗保险定点医疗机构约二百余家,大学生所在高校的医疗机构已纳入医保定点医院范畴内;优势六:治疗病种广。包括先天性疾病(影响功能)、参保前未治愈疾病、艾滋病及并发症等符合住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴;优势七:意外有保障。涵盖意外伤害住院医疗;优势八:报销时间短。统筹基金支出由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构直接进行结算,不需个人垫付;优势九:视同职工缴费年限。大学生医疗保险缴费年限可视同沈阳市职工医疗保险的缴费年限;优势十:春季入学大学生可以参加城镇居民医疗保险。春季入学大学生,由高校自入学的当月起到沈阳市社会医疗保险管理局为其办理参保缴费;优势十一:城镇居民生育医疗费纳入居民基本医疗统筹。

二、大学生参保范围

驻沈各类全日制普通高校(含民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生均应参加城镇居民基本医疗保险。

三、城镇居民基本医疗保险与商业保险之间的衔接

商业保险是居民医保的补充保险,两个险种参保缴费后,参保的大学生在就医时先由城镇居民基本医疗保险按比例结算,符合商业保险公司规定报销范围的疾病,可后到商业保险公司进行城镇居民基本医疗保险补充险的二次报销。

四、大学生办理参保的步骤

大学生参保由学校统一组织办理,实行按年申报、缴费。

新参保大学生向所在学校申请参保登记、填写《大学生参保登记表》,提供身份证复印件和2寸免冠彩色照片1张,并交纳基本医疗保险费;困难家庭大学生还须提供《低保证》、《低保边缘户救助证》和《残疾证》原件及复印件。

已在我市参加学生居民医保的大学生,续保时须向所在学校提供医疗保险卡卡号和身份证复印件,困难家庭大学生须提供《低保证》、《低保边缘户救助证》和《残疾证》原件及复印件。

五、大学生筹资标准

大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准及个人缴费标准具体如下(表一):                    

表一                            大学生筹资标准                  单位:元

参保学生类别

每人每年筹资合计

其中

个人缴纳

政府补助

普通学生

240

40

200

低保户学生

240

0

240

重度残疾人(二级以上)

240

16

240

低保边缘户学生

240

40

200

六、大学生居民医疗保险待遇

根据《通知》规定,大学生基本医疗保险待遇起止时间,自参保缴费当年的9月1日至次年的12月31日止。统筹基金年最高支付限额10万元。具体医疗待遇如下:

㈠门、急诊

1.急诊:指急诊抢救死亡发生的医疗费用;参保人员在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊急诊抢救留观并符合住院标准转住院治疗的,其留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;

2.门诊规定病种:患有恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、再生障碍性贫血。上述病种经审批后可享受门诊规定病种待遇(报销比例详见表二)。

㈡住院

1.定点医疗机构住院治疗;

2.因急诊、急救在非定点医疗机构住院治疗;

3.异地实习的大学生在实习地点住院治疗;

4.大学生寒、暑假回家探亲期间,因疾病住院可就近在当地治疗;

5.经审批后转往外地就医治疗。

七、意外伤害纳入大学生居民医疗保险

参加城镇居民基本医疗保险的大学生因意外伤害住院发生的符合居民基本医疗保险支付范围内的医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金给予支付。

意外伤害的住院医疗及就医管理、统筹基金支付范围、统筹基金起付标准、基金支付比例与疾病住院相同。

八、大学生医疗费用报销比例  

根据《通知》规定,大学生医疗待遇按照一定比例报销,具体如下(表二)。

表二            各等级医疗机构医疗费用报销比例一览表      单位:元 

费用发生地

医疗
类别

医疗机构级别
或发生状况

统筹基金
起付标准

统筹基金支付比例

个人自付
比例

医疗待遇

沈阳市(包括市内9区3县1市)

 

 

门诊规定病种

社区卫生服务站
(门诊部、卫生所)

0

85%

15%

统筹

基金

年最

高支

付限

额10

万元

一级

0

80%

20%

二级

0

70%

30%

三级

0

60%

40%

特大型三级

0

55%

45%

住院

一级(含社区)

100

80%

20%

区属二级

150

75%

25%

市属二级

200

70%

30%

三级

300

60%

40%

特大型三级

500

55%

45%

外省、市

住院

实习地点住院治疗

300

60%

40%

寒、暑假回家探亲

500

55%

45%

经审批后转外就医

1000

45%

55%

注:1.急诊抢救死亡发生的医疗费用,统筹基金支付比例50%;

2.参保人员在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊急诊抢救留观并符合住院标准转住院治疗的,其留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,由统筹基金支付比例50%,个人自付50%;不符合住院的,统筹基金不予支付;

3.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。但精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

九、大学生参加居民医疗保险的缴费年限可视同职工医疗保险的缴费年限

大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工医疗保险的缴费年限,与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。

十、大学生可以一次性缴纳多年保费

依据《关于完善城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(沈人社发〔2010〕124号)规定:在校大学生参加城镇居民基本医疗保险,个人缴纳医疗保险费部分可自愿实行一次性趸缴,即可以按照参保(或续保)当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。

十一、大学生居民医疗保险中的特困人群如何缴费

大学生居民医疗保险中的特困人群主要指大学生中的低保户。

大学生中的低保户个人不缴纳基本医疗保险费,由政府全额承担。对于家庭经济困难大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分,经学校认定后应从学生领取的国家助学金中解决。

十二、大学生春季招生如何办理参保及如何享受待遇

春季入学的大学生,由高校自入学的当月起到沈阳市社会医疗保险管理局为其办理参保缴费(按年缴费,缴费标准同秋季入学大学生)等相关事宜。

春季入学的大学生自参保缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇至12月31日止,以后的待遇期按自然年度计算。

待遇水平及其他相关要求同秋季入学参保的大学生。

十三、大学生居民基本医疗保险门诊统筹的待遇有哪些

除门诊规定病种医疗保费用由基本医疗保险统筹基金支付之外,其他常见病、多发病的门诊医疗费用和意外伤害的门诊医疗费用均由门诊统筹基金支付。

大学生门诊统筹报销比例及年最高报销限额是:门诊统筹报销比例不低于50%,年最高报销限额应不低于300元。具体报销比例及报销限额由高校按照居民基本医疗保险相关要求自行确定。

十四、大学生就医流程

参保大学生须持本人医疗保险卡和就医手册,到就读学校医疗机构或沈阳市居民定点医疗机构就医

                                                                                                                       ↓        

在定点医疗机构住院治疗者,需预先交纳统筹基金起付标准及个人承担比例部分,并将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构

结算时,大学生只需要交纳个人负担部分费用;应由统筹基金支付的费用,由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算

结算后,将医疗保险卡、就医手册取回。

十五、大学生大病住院案例及特病门诊案例

案例一:大学生王某, 2009年10月参加大学生医疗保险,缴费40元,于2009年9月至2010年4月在中国医科大学附属第一医院因恶性肿瘤放疗和白血病共住院六次,发生医疗费用总额:132422.08元(特大型三级起付标准医院500元),统筹基金支付:53725.41元,现金支付:78696.67元,医保范围外费用:24183.01元,医保范围内个人自付比例为:50.36%(现金支付金额-医保范围外费用)/(费用总额-医保范围外费用)×100%

案例二:大学生闫某, 2009年12月参加大学生医疗保险,缴费40元,于2010年1月在沈阳市骨科医院因意外伤害骨折住院,发生医疗费用总额:20295.5元(市属二级医院起付标准200元),统筹基金支付:10588.6元,现金支付:9706.9元,医保范围外费用:1521.1元,医保范围内个人自付比例为:43.60%

案例三:大学生王某,2009年10月参加大学生医疗保险,缴费40元,于2010年4月在中国人民武装警察部队辽宁省总队医院因心梗住院,发生医疗费用总额:41428.26元(市属二级医院起付标准200元),统筹基金支付:21977.74元,现金支付:19450.52元,医保范围外费用:4404元,医保范围内个人自付比例为:40.64%

案例四:大学生孙某,低保人员,2009年11月参保,缴费0元(低保人员不缴费),于2010年1月在外市非定点医疗机构因白血病住院,发生医疗费用总额:65551.46元(寒、暑假回家探亲起付标准500元)统筹基金支付:25456.78元,现金支付:40094.68元,医保范围外费用:12669.22元,医保范围内个人自付比例为:51.86%

案例五:大学生刘某,2009年11月参加大学生医疗保险,缴费40元,于2010年4月在辽宁省肿瘤医院因恶性肿瘤放疗发生特病门诊费用五笔,发生医疗费用总额:23922.43元,特病门诊统筹基金支付:12127.43元,现金支付:11795元,医保范围外费用:42元,医保范围内个人自付比例为:49.22%

注:上述内容如遇政策调整,以新政策为准。

 

温馨提示:

如果政策进行相应调整,或者您还想进一步了解我市大学生居民医疗保险的政策规定及办理流程,可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)或中信银行网站(http://zxyb.nen.com.cn)。

沈阳市社会医疗保险管理局地址:沈阳市皇姑区崇山中路103号

咨询电话:12333  62161771        

城镇居民参保管理处电话:62421301

医保IC卡挂失及查询电话:62167890

 

沈阳市社会医疗保险管理局

                                                                                                                                                                                                      二〇一一年五月